Инхибитори СГЛТ: управљање ризиком од кетоацидозе

позадини

Интензивно управљање инсулином једина је опција за ефикасно управљање дијабетесом типа 1. Међутим, страх од хипогликемије и дебљања често је препрека оптималној инсулинској терапији. Већина терапија додатком без инсулина одобрених за дијабетес типа 2 није ефикасна код дијабетеса типа 1. Инхибитори натријум глукозе котранспортера (СГЛТ) су нова орална антидијабетичка средства за која је доказано да смањују гликовани хемоглобин (БбА1ц), гликемијску варијабилност, крвни притисак и телесну тежину код људи са дијабетесом типа 1 без изазивања хипогликемије.

У Европи су тренутно одобрена два СГЛТ инхибитора (дапаглифлозин, сотаглифлозин) за додатну терапију људи са прекомерном тежином и дијабетесом типа 1. У клиничким студијама, активни састојци су побољшали контролу шећера у крви без повећања хипогликемије. Поред тога, приказано је смањење кардиоваскуларних догађаја код дијабетичара типа 2. Међутим, недавне студије показале су пораст апсолутног ризика од дијабетичке кетоацидозе (ДКА). Примећени су случајеви приближно нормалног нивоа шећера у крви или благе хипергликемије. У овој ситуацији откривање / дијагноза потенцијално опасних по живот компликација је тешка и потенцијално одлаже лечење.

Међународни медицински комитет са експертизом у терапији инхибиторима СГЛТ под управом проф. Томаса Даннеа из дечије и омладинске болнице Ауф дер Булт у Хановеру формулисао је препоруке о томе како безбедност додатне терапије инхибиторима СГЛТ за пацијенте са дијабетесом типа 1 може повећати [1].

Избор пацијената

Даннеови стручњаци сматрају пацијенте погодним за терапију инхибиторима СГЛТ ако су испуњени следећи критеријуми:

  • нормални ниво кетона (<0,6 ммол / л крви, без кетонских тела у урину)
  • низак ризик од ДКА због начина живота (нпр. БМИ <25 кг / м2, умерена конзумација алкохола, женски пол)
  • Спремност и способност праћења нивоа кетона и, ако је потребно, предузимања мера у случају повишених вредности

Употреба СГЛТ инхибитора се не препоручује у следећим случајевима:

  • кетогена или дијета са мало угљених хидрата
  • Пацијенти прескачу оброке или прекомерно пију алкохол.
  • Коришћење инсулинске пумпе
  • Недостају дозе инсулина
  • ДКА која се догодила раније
  • честа појава дугих хипергликемијских епизода
  • трудноћа

Прилагођавање дозе инсулина

Да би се избегла кетоза и ДКА, доза инсулина мора се пажљиво и појединачно прилагодити сваком пацијенту приликом започињања терапије инхибитором СГЛТ.

  • Смањење дозе инсулина за 10 до 20% за релативно добро контролисане пацијенте (ХбА1ц <7,5% [<58 ммол / мол]), честе провере шећера у крви, почетно прилагођавање дозе инсулина најмање сваких 24 до 48 сати
  • Нема или је дошло до благог смањења дозе код мање добро контролисаних пацијената (ХбА1ц ≥7,5% [≥58 ммол / мол])

Дозирање СГЛТ инхибитора

Према клиничким студијама, чини се да ризик од ДКА зависи од дозе инхибитора СГЛТ.

  • Терапију треба започети са најнижом доступном дозом.
  • Код пацијената који су имали добра искуства са ниском дозом СГЛТ-а, повећање дозе се може размотрити на основу клиничког одговора.

Надгледање кетонских тела

Неопходни су тестови на кетонска тела јер еугликемијска ДКА не може да се открије праћењем глукозе.

  • Пацијенти би требало рутински да се мере - идеално β-хидроксибутират у капиларној крви, ако то није могуће, ацетоацетат у урину.
  • Ако су вредности повишене, мерење треба понављати сваких један до три сата како би се осигурала нормализација. Симптоми нису у корелацији са кетонемијом, која се може брзо погоршати.
  • Према мишљењу стручњака, учесталост мерења кетонских тела треба да се заснива на индивидуалном начину живота и профилу ризика.
  • У сваком случају, ниво кетона треба проверити на могуће симптоме ДКА као што су малаксалост, исцрпљеност, мучнина и повраћање, као и промене у исхрани, активности или дози инсулина и пратеће догађаје као што су инфекције, дехидрација, операција, повреда, пумпа блокада / квар или стрес.

Прекид / прекид терапије инхибитором СГЛТ

  • Терапију треба прекинути кад год се јави мучнина, повраћање или нелагодност у стомаку.
  • Неопходан је тренутни прекид ако је пацијент хоспитализован, акутно се разболи или не може да једе или пије.
  • У случају медицинских интервенција, примену инхибитора СГЛТ идеално би требало прекинути или зауставити три дана унапред.
  • Ако постоје промене у терапији инсулином (на пример, при преласку са ињекција на систем пумпе), давање инхибитора СГЛТ треба прекинути док се не подеси доза инсулина и нормализује ниво кетона.

Спречавање ДКА

Следеће мере се препоручују за повећани ниво кетона:

  • Престаните узимати СГЛТ инхибитор
  • Брзи третман кетозе убризгавањем инсулина (брзо делујући инсулин), уносом угљених хидрата и течности (15 до 30 г брзо доступних угљених хидрата и 300 до 500 мл течности на сат) како би се избегла ДКА
  • Ако је потребно, проверите систем инсулинске пумпе
  • Потражите медицинску помоћ ако се ниво кетона не нормализује, на> 3,0 ммол / л, одмах

Лечење ДКА

Ако се симптоми и / или нивои кетона погоршају, пацијенти треба

  • одмах потражите медицинску помоћ.
  • Обавестите лекаре у хитној служби да сте дијабетичар типа 1 и да узимате СГЛТ инхибиторе, јер еугликемична ДКА тада такође може бити присутна.
  • подвргнути свеобухватној медицинској процени у присуству коморбидитета као што су кардиоваскуларне болести или упала плућа.
  • за пХ капилара / вена испитују се бикарбонат у крви, анионски размак и нивои кетона (β-хидроксибутират).

Обука пацијената

Пацијенти треба да буду у потпуности информисани о томе

  • фактори ризика за ДКА
  • Симптоми ДКА, еугликемични ДКА
  • праћење нивоа кетона
  • Мере у случају повећаног нивоа кетона
  • Ситуације у којима треба прекинути инхибитор СГЛТ, на пример ако постоји повећана физичка активност или промењене навике у исхрани и пићу

Обука клиничких специјалиста

Само лекари који добро разумеју безбедну употребу и ризике повезане са терапијом СГЛТ инхибиторима треба да преписују инхибиторе СГЛТ као део лечења дијабетеса типа 1. То укључује следеће стратегије за смањење ризика:

  • критеријуми за одабир пацијента (основни нивои кетона, демографска питања / разматрања у понашању)
  • Потребе пацијената за обуком / образовањем (откривање, нивои кетона, симптоми), стратегије превенције, лечење
  • Могућност непримећеног ДКА, еугликемичног ДКА
  • Стратегије лечења, СТИЦХ протокол:
    - Прекид лечења инхибитором СГЛТ на неколико дана
    - Администрација инсулина
    - Унос угљених хидрата / течности

Консензусни састанак организовала је и координирала платформа АТТД (Напредне технологије и лечење дијабетеса), а финансирали су Боехрингер Ингелхеим, АстраЗенеца и Санофи. Уредничка подршка пружена је кроз грант фондације диаТрибе. Аутори консензусног рада обелоданили су примање накнада и грантова од бројних индустријских компанија, НИХ и фондација. Донатори нису били укључени у садржај публикације.

!-- GDPR -->