Коронарна болест (ЦХД)

дефиниција

Коронарна болест срца (ЦХД) је атеросклероза коронарних судова, што доводи до поремећеног протока крви у срце. Као резултат, увек може доћи до диспропорције између недовољног снабдевања кисеоником и прекомерне потребе миокарда за кисеоником.

Коронарна склероза без доказа исхемије назива се „нестенозирајућа ЦХД“. Асимптоматски је. С друге стране, код коронарне склерозе са доказима исхемије („стенозирајућа ЦХД“), пацијенти пате од ангине пекторис као главног симптома и / или диспнеје при напору (еквивалент ангине).

ЦХД је повезан са повећаним ризиком од морбидитета и морталитета и, у зависности од тежине узрокованих симптома, може значајно смањити квалитет живота пацијента. Прави се разлика између хроничног облика ЦХД и акутних догађаја који су директно опасни по живот и сажимају се под појмом „акутни коронарни синдром“. Ту спадају: нестабилна ангина, акутни инфаркт миокарда и изненадна срчана смрт. Следи о хроничној исхемијској болести срца.

Епидемиологија

Према Националној смерници за негу (НВЛ) Цхрониц ЦХД (5тх едитион, 2019), ЦХД је једна од најважнијих распрострањених болести са доживотном преваленцијом од 9,3% у старости од 40 до 79 година. Старије године, нижи социјални статус и мушки пол повезани су са већом преваленцијом ЦХД током живота (укључујући инфаркт миокарда).

Број смртних случајева од хроничне исхемијске болести срца (без инфаркта миокарда) опао је са око 93.000 у 2003. (приближно 11% свих умрлих) на око 73.000 у 2013. (око 8% свих умрлих). 49% умрлих 2013. године били су мушкарци, 51% жене.

узроци

ЦХД је узрокована атеросклеротским променама у коронарним артеријама. Они се заснивају на функционалном поремећају ендотела, услед чега се локално запаљење јавља у интими артеријског зида. На овим подручјима се формирају влакнасти плакови и постепено сужавају васкуларни лумен. Пукнуће влакнасте капице плака доводи до стварања тромба и може довести до потпуне блокаде посуде и самим тим акутног коронарног синдрома.

Фактори ризика за ЦХД

  • Артеријска хипертензија
  • Дим
  • Шећерна болест
  • Генетска предиспозиција
  • Старост, пол
  • Прекомерна тежина са дистрибуцијом масти близу стомака
  • Гојазност
  • Стационарни начин живота
  • Хиперхолестеролемија (укупни и ЛДЛ холестерол)
  • Липопротеин (а)> 300 мг / л серума
  • Остало (хомоцистеинемија, "пилула", хиперфибриногенемија)
  • Психосоцијални фактори (низак социјални статус).

Патогенеза

Атеросклероза у основи ЦХД је локализовани стенотични процес у коронарним артеријама. Овај процес може трајати годинама или деценијама без симптома.

Атеросклеротске промене започињу оштећењем ендотела погођеног суда. Узрок ове штете су познати фактори ризика за ЦХД. Ендотел реагује на штету или повреду следећим механизмима компензације (ендотелна дисфункција):

  • Промена својстава пропустљивости и адхезије ендотела за компоненте плазме
  • Промене у леукоцитима и тромбоцитима
  • Стварање цитокина, фактора раста и вазоактивних супстанци.

Ендотелна дисфункција подстиче упале и масне наслаге (масне траке) у зиду посуде. Фактори раста узрокују миграцију ћелија глатких мишића и макрофага испод интиме. Тамо макрофаги чувају оксидовани ЛДЛ и трансформишу се у такозване пенасте ћелије. Леукоцити и тромбоцити се акумулирају на површини лезија ендотела. Т ћелије се активирају.

Временом се масне наслаге развијају у сложене плакове. Плакете садрже језгро делимично некротичних леукоцита, макрофага, остатака ћелија и липида, које је покривено влакнастом капом на страни лумена. Сужење захваћених судова плаковима доводи до поремећаја циркулације и промена у вазомоторном систему са недовољном вазодилатацијом у случају стимулуса исхемијом и повећаном тенденцијом вазоконстрикције. На крају, постоји исхемија у одговарајућем подручју снабдевања.

Уз полагану стенозу и одговарајући физички тренинг могу се развити колатерали који спречавају исхемију. Симптоми и жалбе настају само када миокардијум у пределу који снабдева атеросклеротични суд пати од исхемије.

Ако је влакнаста капица нетакнута (стабилан плак), језгро плака нема контакт са крвљу која тече. Ако се влакнаста капсула поцепа или улцерира (нестабилни плак, руптура плака), материјал из језгра плака улази у лумен посуде, где доводи до стварања тромба. Ако је посуда потпуно зачепљена, јавља се акутни коронарни синдром.

Симптоми

По дефиницији, нестенозирајући ЦАД је асимптоматски. Клиничка слика стенозирања ЦАД зависи од тежине болести и индивидуално је променљива. Главни симптом је ангина пекторис зависна од напора, која се може јавити са или без диспнеје код напора (еквивалент ангине). Ангину пекторис карактерише тупи, притискајући или стежући бол у грудима. Бол ретко постаје гори. Већину времена бол је локализован у ретростерналном региону, али у ретким случајевима може се јавити и на левом, десном или трбушном нивоу. Бол се често преноси на руке (нарочито леву руку), доњу вилицу, врат, леђа или горњи део стомака.

Типична ангина пекторис

Разликују се типична ангина пекторис, која указује на велику вероватноћу коронарне болести, и атипична ангина пекторис, код којих би требало више размотрити диференцијалне дијагнозе коронарне болести.

Типична ангина пекторис има следеће три карактеристике:

  • ретростернални бол
  • Жалбе могу бити покренуте физичким напорима или психолошким стресом
  • Симптоми се побољшавају током одмора и / или након примене нитроглицерина.

Ако су испуњена само два од ова три критеријума, један говори о атипичној ангини пекторис. Ако се примењује само једна или ниједна од ове три тачке, говори се о неангиналним торакалним симптомима.

Стабилна ангина пекторис

По дефиницији, стабилна ангина пекторис је када бол у грудима изазван физичким или психолошким стресом нестане у мировању или након примене нитроглицерина. Нестабилна ангина пекторис, заједно са акутним инфарктом миокарда и изненадном срчаном смрћу, припада акутном коронарном синдрому (АЦС) и стога представља важну диференцијалну дијагнозу хроничне ЦХД.

Канадско кардиоваскуларно друштво (ЦЦС) класификовало је стабилну ангину пекторис на четири степена озбиљности:

  • ЦЦС 1: Ангина се јавља само при продуженом или наглом напору. Свакодневне активности не доводе до ангине.
  • ЦЦС 2: Хладноћа, ветар, пењање степеницама након оброка, трчање, емоционални стрес итд. Могу изазвати ангину.
  • ЦЦС 3: Ангина се може јавити током лаганог напора (нормално ходање или облачење) или током узбуђења и психолошког стреса.
  • ЦЦС4: Ангина већ може постојати у мировању. Свака активност или ментални стрес изазива бол у грудима.

Дијагноза

Пацијенти који посете ординацију са главним симптомом болова у грудима сумњају се на ангину пекторис, а последично и на ЦАД. У овом случају најважније је искључити акутни коронарни синдром (срчани удар). Међутим, болови у грудима могу имати и многе друге узроке. Препоручује се систематски приступ за разјашњавање болова у грудима.

Систематичан прилаз

Систематски приступ треба да укључује следећа разматрања и дијагностику:

  • Колико је вероватноћа ЦХД код пацијента? Анамнестичко разјашњење породичне историје и профила ризика (старост, пол, социјални статус, начин живота, постојеће болести итд.).
  • Да ли бол у грудима има карактеристике типичне или атипичне ангине пекторис или ове особине одсуствују? Да ли се јавља еквивалент ангине (диспнеја при напору)?
  • Током физичког прегледа нарочито треба посматрати следеће налазе: крвни притисак (хипертензија), ксантелазму (наслаге масти у кожи капака), арцус липоидес цорнеае (лук старог човека), срчана аускултација, пулсирање пулса.
  • Ако је вероватноћа ЦХД мала, прво треба разјаснити диференцијалну дијагнозу (видети доле).
  • Основна дијагноза ако се сумња на стабилну, стенозирајућу ЦХД: ЕКГ у мировању са 12 олова. Лабораторија: крвна слика, липиди, шећер у крви и ХбА1ц, функција бубрега, у случају акутних напада и нестабилне ангине пекторис такође тропонини, креатин киназа (ЦК, ЦК-МБ), ехокардиографија у мировању.

Ако основна дијагноза поткрепи сумњу на хроничну ЦХД, даље дијагностичке мере треба предузети само ако су неопходне за планирање терапије.

Напредни неинвазивни поступци

Ако се сумња, неинвазивне методе откривања стенозирања болести коронарних артерија / исхемије миокарда пожељније су од инвазивних метода. При одабиру поступка морају се узети у обзир погодност пацијента за дотични тест, ризици које представља тест, стручност испитивача и опрема која је доступна на лицу места.

Ови поступци укључују:

  • Вежбајте ЕКГ
  • Стресна ехокардиографија
  • Перфузија миокарда СПЕЦТ
  • Перфузија миокарда ПЕТ
  • МРИ за стрес добутамина
  • МРИ за перфузију стреса
  • нативна рачунарска томографија (ЦТ)
  • спирални ЦТ са више резова са контрастом.

Горе поменути неинвазивни поступци такође би требало да се прво користе код пацијената са познатом ЦАД, али за које се клинички сумња да напредују.

Инвазивна коронарна ангиографија

Инвазивна коронарна ангиографија треба се изводити код хроничне ЦАД само ако је назначена терапија реваскуларизацијом.

Диференцијалне дијагнозе за главни симптом бола у грудима

Такозвани синдром грудног зида, неуромускуларна болест, дијагностикује се далеко најчешћи симптом бола у грудима (између 43-47% случајева). Код синдрома грудног зида, бол у предњем и бочном грудном кошу описује се као сагоревање, притискање, повлачење или убадање. Локална напетост мишића и убодни бол који се могу репродуковати палпацијом указују на присуство синдрома грудног зида. Остале диференцијалне дијагнозе болова у грудима укључују:

  • Психогени узроци
  • Болести дисајних органа
  • Узроци једњака
  • Хипертензивна криза
  • Аритмије
  • Плућна емболија
  • Аортна стеноза
  • Мио- / перикардитис
  • Кардиомиопатија
  • Дисекција аорте.

терапија

Хронична ЦХД је неизлечива болест. Главни циљеви терапије су побољшање квалитета живота, ублажавање симптома, одржавање еластичности и смањење кардиоваскуларног морбидитета и морталитета код пацијента.

Конзервативна терапија без лекова

Промене животног стила имају велики утицај на морбидитет и морталитет од кардиоваскуларних болести. Поред тога, они могу значајно побољшати квалитет живота погођених и, у контексту секундарне превенције, помоћи у спречавању кардиоваскуларних догађаја.

Пето издање НВЛ, 2019, препоручује следеће мере као део конзервативне терапије без лекова:

  • Физичка активност је саставни део секундарне превенције код пацијената са стабилном ЦХД. Тренинг треба прилагодити здравственом стању пацијента. Аеробно вежбање у трајању од најмање 2 сата недељно (што је могуће равномерније) требало би да се препоручује пацијентима са ЦАД са ниским ризиком. Програм обуке треба да буде дизајниран појединачно за пацијенте са средњим или високим ризиком. Ако се симптоми ЦХД јављају изнад одређеног нивоа стреса, интензитет тренинга увек треба да буде испод ове границе стреса.
  • Пацијенти са стабилном ЦХД треба да једу калоричну дијету са пуно влакана која је богата воћем и поврћем и сиромашна засићеним мастима. Конзумација алкохола треба да буде ограничена на највише 20 г чистог алкохола за мушкарце и 10 г чистог алкохола за жене.
  • Активне пушаче треба мотивисати да одустану од конзумирања дувана и, ако је потребно, подржати лековима или не-лековима. Такође треба избегавати пасивну изложеност дувану.
  • У случају фактора психосоцијалног стреса, треба понудити мултимодалне интервенције у понашању и психолошке интервенције за смањење психосоцијалних фактора ризика и промоцију суочавања са болестима како би се побољшало психосоцијално благостање пацијента и секундарна превенција ЦХД.

Може бити веома тешко мотивисати пацијенте да промене начин живота. ЕСЦ смернице за кардиоваскуларну превенцију препоручују мотивисање разговора и промену животних навика кроз мултидисциплинарни приступ (уз учешће нпр. Дијететичара, психолога, медицинских сестара, медицинских асистената).

Медицинска терапија

У медикаментозној терапији хроничне ЦХД користе се инхибитори агрегације тромбоцита, агенси за снижавање липида, блокатори бета рецептора, инхибитори РАА система као и лекови за симптоматску терапију и профилаксу ангине пекторис.

  • Инхибитори агрегације тромбоцита: 100 мг ацетилсалицилне киселине (АСА) дневно треба препоручити свим пацијентима са стабилном ЦАД. Ако се гастроинтестинално крварење јавља под АСА, такође треба користити инхибитор протонске пумпе. Ако постоји контраиндикација за АСК, треба га заменити са 75 мг клопидогрела (употреба ван ознаке). Након елективне имплантације стента, препоручује се двострука инхибиција агрегације тромбоцита са клопидогрелом и АСА. После елективне аортокоронарне бајпас операције, треба препоручити само АСА 100 мг за инхибицију агрегације тромбоцита.
  • Лекови за снижавање липида: Без обзира на почетни ниво липида у крви, статин треба препоручити као лек првог избора за све пацијенте са ЦХД. Ако се појаве нежељени ефекти, дозу треба смањити или испробати неки други статински препарат. Ако пацијент не толерише терапију високим дозама статина или је ниво ЛДЛ холестерола испод максимално толерисане дозе статина> 70 мг / дл или 1,8 ммол / л, такође се може понудити езетимиб. Ако је ниво ЛДЛ холестерола> 140 мг / дл или 3,6 ммол / л и са овом комбинацијом, могу се понудити инхибитори ПЦСК9. Инхибитори ПЦСК9 не би требало да се користе рутински.
  • Бета-блокатори: бета-блокатор треба препоручити годину дана након инфаркта миокарда. Након тога, треба проверити даљу администрацију или прекид лечења.
  • Инхибитори РАА система: Аутори НВЛ 5. издања 2019. ЦХД не сматрају независном индикацијом за АЦЕ инхибитор, антагонист АТ1 рецептора и / или антагонист алдостерона. Ове лекове треба користити само ако постоји додатна индикација, нпр. Б. постоји хипертензија или срчана инсуфицијенција.
  • Симптоматска терапија и профилакса ангине пекторис: Да би се зауставили напади, пацијентима са стабилном ангином пекторис треба дати нитрат брзог дејства. Бета блокатори, блокатори калцијумових канала, дуготрајно делујући нитрати, ранолазин и ивабрадин доступни су као лекови за дуготрајну антиангијалну терапију. У случају дуготрајне антиангијске терапије, треба узети у обзир истовремене болести и могуће нежељене ефекте лекова.
  • Даље мере: Пацијентима са ЦХД треба препоручити годишњу вакцинацију против грипа.

Терапија реваскуларизацијом

Одлука за терапију реваскуларизације или против ње, као и врста поступка (перкутана коронарна интервенција [ПЦИ] или бајпас операција) и неопходна инвазивна дијагностика изузетно су сложени. Зависи од многих фактора. Детаљно се морају извагати циљ терапије, напор, обим интервенције, ризик од нежељених ефеката и корист коју пацијент може доживети. НВЛ 5. издање, 2019. препоручује пажљиву едукацију пацијената и њихово активно укључивање у процес доношења одлука.

Дуготрајно лечење

Пацијенти са ЦХД захтевају доживотну медицинску негу. У ту сврху препоручују се кварталне до полугодишње консултације (независно од посета лекару због акутних симптома) у ординацији породичног лекара. Циљ дуготрајне неге лекара примарне здравствене заштите за пацијенте са ЦХД је да побољша њихову прогнозу и промовише висок квалитет живота. Ако лекар опште праксе не пружа адекватну контролу симптома, саветује се рад са кардиологом.

Редовне провере фактора ризика и квалитета живота пацијента помажу у идентификовању промена у профилу ризика или току болести у раној фази. Структурирани дугорочни програми (нпр.у амбулантним групама срца) редовним тренингом, подучавањем и промоцијом придржавања могу стабилизовати и побољшати клинички ток.

Препоручује се привремена мера рехабилитације у специјализованим рехабилитационим установама ако пацијент пати од озбиљних симптома упркос стандардној терапији, ако је изражен његов профил ризика, постоји озбиљан психосоцијални проблем или постоји ризик од професионалне инвалидности или потребе за негом.

прогноза

Прогноза ЦХД зависи од много различитих фактора. Поред клиничке слике, број, место и степен стенозе погођених судова играју важну улогу у даљем току болести. Поред тога, оштећење миокарда, срчана инсуфицијенција и пратеће болести (нпр. Дијабетес мелитус или хронична инсуфицијенција бубрега) такође утичу на прогнозу. Не би требало потцењивати факторе као што су квалитет пацијентовог управљања собом, придржавање терапије и последично смањење фактора ризика као што су физичка пасивност, нездрава исхрана, конзумација дувана и прекомерна конзумација алкохола, као и психосоцијална стабилност или стабилизација.

профилакса

Главни фокус на профилакси ЦХД је здрав животни стил са довољним вежбањем, високо калорична дијета са пуно влакана и пуно воћа и поврћа и мало незасићених масних киселина, умерена конзумација алкохола и пасивна и активна апстиненција од дувана. Пацијенте са посебним профилом ризика (нпр. Старији узраст, породична историја кардиоваскуларних болести) треба редовно контролирати ради њиховог кардиоваскуларног здравља. Постојећи фактори ризика, као што су Б. хиперхолестеролемију, артеријску хипертензију, дијабетес мелитус, гојазност и психосоцијалне проблеме треба лечити доследно и у складу са смерницама.

Савети

Велики значај добре комуникације лекар-пацијент за пацијентово придржавање терапије, а тиме и успех терапије код ЦХД, посебно препознаје НВЛ 5. издање 2019. са новим поглављем „Планирање терапије и заједничко доношење одлука“. Садржи препоруке за ефикасно информисање и обуку пацијента уз помоћ материјала заснованих на доказима и разговора који промовишу придржавање терапије и само-управљање пацијентом.

!-- GDPR -->