Митрална регургитација

дефиниција

Недостатак митралног залиска (ИЦД-10 И34.0), или скраћено митрална инсуфицијенција, описује немогућност затварања митралног залиска. Срчани вентил, смештен између леве преткоморе и леве коморе, спречава повратак крви из леве коморе у леву преткомору током систоле коморе. У митралној регургитацији, два листића која чине вентил више се не затварају правилно и крв тече назад у леви атријум (регургитација). Реуматска грозница је некада била један од најчешћих узрока секундарне митралне регургитације. Данас превладавају друге патологије, попут болести коронарних артерија (ЦХД), пролапс митралног вентила и кардиомиопатије. Такође је могућа урођена изолована инсуфицијенција митралног залиска. Дефект вентила се обично јавља у комбинацији са другим обољењима витије или везивног ткива. Благи облици су често асимптоматски. Тешки акутни токови сматрају се хитном медицинском помоћи и захтевају брзу хируршку интервенцију вентила.

Епидемиологија

Иако је митрална регургитација један од најчешћих дефеката срчаних залистака који захтевају операцију, тренутно не постоје прецизни епидемиолошки подаци. С обзиром да блага митрална регургитација често не узрокује симптоме, ретко се дијагностикује код људи са иначе здравим срцем.

Преваленца митралне регургитације варира у зависности од старости. Тренутно је око 800.000 до милион људи у Немачкој погођено регургитацијом митралног вентила релевантном за терапију. У општој популацији, преваленција се процењује на 1 до 2 процента. Ово се повећава са годинама.

Истраживања су показала да више од 10 процената становништва старијег од 75 година има митралну регургитацију. Због демографског развоја, Немачко кардиолошко друштво претпоставља све већу учесталост регургитације митралног залиска у будућности.

Класификација

Митрална регургитација може бити примарна или секундарна. У примарној инсуфицијенцији митралног вентила, урођена оштећења структуре вентила или неуспех у везивању срчаног вентила узрокују непотпуно затварање вентила. Секундарна инсуфицијенција митралног залиска је такође позната и као функционална инсуфицијенција. Разлог су друге болести или ситуације које доводе до неусклађености митралног залиска и леве коморе и резултирају неадекватним затварањем митралног залиска.

Поред тога, прави се разлика између акутне и хроничне регургитације митралног залиска, у зависности од тока. Тешка акутна инсуфицијенција је обично фулминантна и захтева хитну хитну операцију. Секундарни облици могу дуго остати непримећени и узрокују симптоме само како напредују.

Према Царпентиер-у постоји још једна класификација. Регургитацију митралне валвуле класификује у три фазе према патофизиолошким и функционалним аспектима:

  • Фаза 1: нема ширења апарата вентила
  • Фаза 2: пролапс листића митралног залиска у систоли
  • Фаза 3: трајно, рестриктивно испупчење вентила вентила у леву преткомору

Постоји и инвазивна дијагностичка класификација регургитације митралног залиска у зависности од тежине. Ово се процењује на основу понашања пуњења леве преткоморе након увођења контрастног медија током прегледа срчаног катетера:

  • И степен: волумен регургитације <20 процената, минимална митрална регургитација, леви атријум није у потпуној супротности
  • ИИ степен: волумен регургитације 20–40 процената, након неколико срчаних радњи довршено контрастирање леве преткоморе; Међутим, интензитет контраста никада није толико изражен као у левој комори
  • ИИИ степен: једнак контраст леве преткоморе и коморе након неколико срчаних акција, фракција регургитације 40–60 процената
  • ИВ степен: непосредна потпуна контрастност леве преткоморе са првим срчаним дејством, интензитет контраста у левој преткомори увек већи него у левој комори, контраст плућних вена због рефлукса контрастног медија, регургитација> 60 процената

узроци

Најважнији узроци функционалне митралне регургитације су:

  • Конгенитална, као урођена дисплазија митралног вентила
  • Дегенеративни, као што је пролапс митралног залиска и дегенеративна калцификација митралног залиска
  • Конгенитална, посебно код болести везивног ткива као што су Марфанов синдром или Ехлерс-Данлосов синдром
  • Исхемична, на пример због поремећаја кретања зида леве коморе услед ЦХД
  • Проширен, на пример због дилатације леве коморе код дилатиране кардиомиопатије, повећања вентилног прстена и других болести миокарда
  • Инфективно, посебно након заразног ендокардитиса
  • Трауматично, посебно након пукнућа нити тетиве или пукнућа апарата за држање вентила
  • Јатрогени, нпр. Пукнуће митралног залиска након балонске валвулопластике за стенозу митралног залиска

Акутна митрална регургитација

Срећом, акутна тешка митрална регургитација је ретка. То је углавном због брзо прогресивних деструктивних процеса, на пример у контексту бактеријског ендокардитиса, или је повезано са акутном исхемијом миокарда. Такође се јавља као компликација инфаркта или као последица акутне трауме грудног коша која укључује квржице вентила, нити тетива и папиларне мишиће. Реуматске и урођене функције имају само подређену улогу у акутној митралној регургитацији.

Патогенеза

Количина регургитације која тече назад кроз непропусни митрални залистак у случају инсуфицијенције митралног залиска недостаје за системски срчани излаз. Због тога се целокупан минутни минутни волумен мора повећати на компензацијски начин. Хемодинамичка ситуација се погоршава код око 30 процената пацијената са примарном регитрацијом митралне валвуле и код готово свих пацијената са секундарном регургитацијом митралне валвуле:

  • под физичким напорима
  • са порастом митралне регургитације
  • са смањеним перформансама избацивања (могуће је и неадекватно повећање)

Са систолном регургитацијом из леве коморе у леву преткомору, повећава се притисак у левој преткомори и плућна циркулација. Поред тога, смањује се и ефективни срчани излаз. Повећано предоптерећење узроковано запремином клатна и првобитно смањено накнадно оптерећење узрокују проширену, хиперкинетички контрактивну леву комору.

У озбиљној митралној регургитацији постоји ризик од дилатације вентрикуларног, атријалног и митралног прстена - што резултира прогресивном митралном регургитацијом. Временом, прогресивна дилатација леве коморе посредује у повећању напетости систолног зида и тако погоршава контрактилност миокарда (Лаплацеов закон). Даље, изражена регургитација митралног залиска је дугорочно повезана са првобитно пароксизмалном, а касније и трајном атријалном фибрилацијом.

Симптоми

Пацијенти са благом митралном регургитацијом обично не примећују никаква ограничења. Пацијенти често осећају нелагоду само када се повећа лева преткомора, декомпензира лева комора и повећа притисак у плућним артеријама и венама. Тада постају очигледно све већа неефикасност, брзи замор, диспнеја при напору и ортопнеја. Многи пацијенти такође пријављују аритмије и палпитације (углавном описане као убрзани рад срца и лупање срца).

У даљем току следе манифестни симптоми леве и десне срчане инсуфицијенције. На инсуфицијенцију леве коморе првенствено указују ноћни кашаљ, хемоптиза и цијаноза. Знаци затајења десног срца су периферни едеми, загушене вене и загушена јетра. Такође се могу јавити знаци истовремених ендокардитиса у облику грознице, губитка тежине и васкуларно-емболијских реакција.

Деца са митралном регургитацијом

Деца са митралном регургитацијом углавном имају исте симптоме као и одрасли. Међутим, што је дете млађе, то су симптоми израженији. Застоји у развоју и расту такође су приметни код новорођенчади и мале деце. Поред тога, већа је вероватноћа да ће развити опструктивни бронхитис и левострану упалу плућа.

Акутна митрална регургитација

Акутна митрална регургитација обично има фулминантан ток са знацима акутне срчане инсуфицијенције, плућног едема, кардиогеног шока и вишеструког оштећења органа. Без непосредне интензивне неге и хируршке неге, прогноза се брзо погоршава.

Пећина: Класични знаци регургитације митралне валвуле могу бити одсутни у акутном облику.

Дијагноза

Дијагностиковање митралне регургитације започиње историјом болести и физичким прегледом. Прве индикације неадекватне митралне валвуле дају типичне налазе о палпацији и аускултацији. Вентилни апарат и тежина инсуфицијенције процењују се помоћу ехокардиографије. Као дијагностички алат корисни су електрокардиограм (ЕКГ) и рендген грудног коша.

Палпација

У умереној до озбиљној митралној регургитацији, палпација показује повећани срчани апексни шок. Као резултат систолног ширења леве преткоморе, ово се такође може пребацити у лево пастратернално. У озбиљној митралној регургитацији, увећани леви атријум може проузроковати померање срца у предњем делу и дифузно прекордијално повишење. Трајни и повећани шок леве коморе померен каудално и улево сугерише хипертрофију и ширење леве коморе. Митрална регургитација такође може да се опипа као звук срчане инсуфицијенције или систолно зујање лево парастернално (посебно у левом бочном положају).

Аускултација

Водећи аускултаторни знак митралне регургитације је холосистолни високофреквентни звук налик врпци изнад врха срца (пети интеркостални простор (ИЦР), леви медиоклавикуларни) који се шири у леву пазуху. Први звук срца је обично слабији и слабије чујан. Са израженом митралном регургитацијом, понекад се може аускултирати и трећи звук срца. Ово је израз преоптерећења вентрикуларне запремине током дијастоле (такозвани тон пуњења).

Пећина: Звукови митралне регургитације могу бити слични звуцима трикуспидалне регургитације. Они се разликују по томе што се звук регургитације трикуспидалног вентила појачава током инспирације.

Ехокардиографија

Најважнија дијагностичка мера за митралну регургитацију је ехокардиографија. Заједно са клиничком сликом користи се за процену следећих параметара:

  • Узрок митралне регургитације
  • Обим регургитације или тежина инсуфицијенције
  • Механизам митралног вентила
  • Величина леве коморе
  • функција леве коморе
  • Ефекти на леву преткомору
  • Обим плућне хипертензије
  • Могућност реконструкције митралног залиска

Подела на умерене и озбиљне недостатке није увек лака или јасна. Због тога испитивач мора пажљиво да одреди и критички процени Допплер-ове ехокардиографске знаке као што су ширина млаза, зона приближне конвергенције и образац протока плућне вене.

Хронична исхемична регургитација митралног залиска углавном није импресивна у мировању. Тест вежбања може помоћи у разоткривању озбиљне митралне регургитације.

Трансезофагеална ехокардиографија олакшава морфолошку процену за који поступак хируршке реконструкције митралног залиска треба одабрати.

ЕКГ

У случају митралне регургитације, на ЕКГ су видљиви углавном само некарактеристични знаци. На пример, П-митрал може указивати на хипертрофију леве коморе, П-плућни указује на сој десне коморе. Плућна хипертензија је више десног типа, а хипертрофија левог срца левог типа.

роентген

Рентгенски снимци грудног коша у митралној регургитацији обично показују увећано срце и могуће знаке загушења вена у плућима.

Катетеризација срца

Испитивање десног срчаног катетера често се изводи преоперативно како би се тачно одредили притисак у плућној артерији и плућни васкуларни отпор (нарочито код пацијената старијих од 45 година).

Преглед катетера левог срца може се користити за додатну процену степена инсуфицијенције и одређивање функције вентрикула и стања притиска у малој и великој циркулацији. Ово је такође назначено да би се искључила ЦХД која захтева терапију.

Компјутерска томографија и магнетна резонанца

У појединачним случајевима, рачунарска томографија (ЦТ) и магнетна резонанца (МРТ) пружају додатне информације.

терапија

Терапија митралне регургитације зависи од симптома, обима регургитације и фракције избацивања. То може бити сачекајте, лекови или операција. У случају изражене регургитације митралног вентила, реконструкција оштећеног митралног вентила или замена вентила је терапија избора.

Акутна митрална регургитација увек је опасна по живот. Пацијент се мора одмах упутити на интензивну медицинску негу и хитну хируршку негу.

Тренутне смернице препоручују следеће опције за преоперативну стабилизацију:

  • Вазодилатација са снижавањем артеријског крвног притиска на церебрални, коронарни и бубрежни минимум, пожељно натријум нитропрусидом
  • Контрапулсација у балону унутар аорте, посебно у исхемијској руптурама папиларног мишића
  • Вентилација са позитивним притиском на крају издисаја у случају плућног едема

Код акутне исхемијске регургитације митралног залиска без морфолошког оштећења апарата митралног залиска, терапија је првенствено усмерена на уклањање исхемије.

Асимптоматски пацијенти

Метода праћења утврдила се у асимптоматској митралној регургитацији са фракцијом избацивања> 60 процената и крајњим систолним пречником леве коморе <45 мм. Основне и пратеће болести које захтевају терапију, попут ЦХД и артеријске хипертензије, наравно треба лечити.

Како функција леве коморе почиње да буде ослабљена, рана хируршка реконструкција вентила или поступак замене вентила показали су се ефикасним. Ово се пре свега односи на следеће ситуације:

  • фракција избацивања леве коморе <60 процената
  • Крајњи систолни пречник леве коморе> 45 мм
  • систолни притисак у плућној артерији у мировању> 50 ммХг или> 60 ммХг током вежбања
  • нови наступ атријалне фибрилације

Ако сумњате, поступак стрес теста (нпр. Стресна ехокардиографија) може помоћи у процени било које преостале контрактилне резерве.

Асимптоматске пацијенте чија се фракција избацивања или пречник коморе приближавају граничним вредностима треба клинички и ехокардиографски прегледати сваких шест месеци.

Симптоматски пацијенти

Код симптоматских пацијената индикација за хируршку терапију је јасна све док фракција избацивања леве коморе не падне испод 30 процената. Пацијенти са фракцијом избацивања <30 процената имају повећани периоперативни ризик. Ово се мора пажљиво размотрити у могућој операцији. За разлику од неопходне замене вентила, хируршка индикација је вероватнија у случају вентила који се може реконструисати.

У случају фракције избацивања од 55 мм, терапија се може ограничити на лечење срчане инсуфицијенције, према индивидуалној процени ризика.

Медицинска терапија

У секундарној регургитацији митралне валвуле са срчаном инсуфицијенцијом, бета блокатори, АЦЕ инхибитори (ангиотензински конвертујући ензими) / антагонисти рецептора ангиотензина И, антагонисти алдостеронског рецептора и диуретици су лекови избора.

Акутни ефекат смањења накнадног оптерећења кроз вазодилатацију код регургитације митралног вентила добро је документован у студијама. С друге стране, подаци о хроничној ефикасности овог режима терапије и даље су лоши. Ако је то случај, постоје студије само у малим групама пацијената. Чини се да је употреба АЦЕ инхибитора корисна са патофизиолошког становишта, али до сада нису постојали уверљиви докази.

За вазодилататор бета блокатор карведилол, мала рандомизована студија показује повољан ефекат на секундарну регургитацију митралног вентила код пацијената са оштећеном функцијом коморе услед ЦАД или дилатиране кардиомиопатије.

У случају морфолошки промењеног вентила (нпр. Пролапс митралног вентила) или стања после ендокардитиса, мора се поштовати профилакса ендокардитиса.

Срчане аритмије могу захтевати примену антиаритмика.

За атријалну фибрилацију, тренутне смернице препоручују антикоагулациони третман (ИНР (Интернатионал Нормализед Ратио): 2-3). У случају благе до умерене митралне регургитације и кратке атријалне фибрилације, треба размотрити покушај лека или електричне кардиоверзије.

Замена вентила или реконструкција митралног вентила

У случају озбиљне хроничне или акутне инсуфицијенције митралног вентила, можете бирати између две уобичајене методе интервенције: замена митралног вентила протезом вентила или реконструкција митралног вентила.

Реконструкција митралног залиска је тренутно пожељна метода хируршке терапије. Ово је оправдано нижим периоперативним ризиком, бољим стопама преживљавања и повољном функцијом пумпе леве коморе. Реконструкција вентила, у којој је сачуван апарат за држање вентила, даје најбоље дугорочне резултате.

Стопа смртности у болници за изоловану замену митралног залиска у Немачкој 2003. износила је 6,7 процената, а за изоловану реконструкцију 2 процента. Леталност зависи од старости, функције пумпе леве коморе и коморбидитета.

Ако је присутан синусни ритам, ниједна антикоагулација није уобичајена након поступка реконструкције. Ипак, у новијим европским смерницама препоручује се три месеца. Поуздани дугорочни подаци о томе још нису доступни.

У случају механичке замене вентила, неопходна је доживотна орална антикоагулациона терапија. У случају органске замене вентила, препоручује се антикоагулација најмање три месеца.

прогноза

Прогноза митралне регургитације зависи од узрока, трајања и тежине болести. Такође зависи од тога да ли постоје симптоми, да ли постоји примарна или секундарна регургитација митралног залиска и да ли је већ спроведена хируршка, интервенциона или терапија лековима. На пример, реуматска митрална регургитација има петогодишњу стопу преживљавања од око 80 процената. У тешкој симптоматској митралној регургитацији, стопа петогодишњег преживљавања је између 25 и 45 процената.

У болесника без симптома или готово асимптоматских болесника са озбиљном инсуфицијенцијом митралног вентила, али и даље нормалном величином и функцијом леве коморе, прогноза је много боља него код пацијената са додатно ограниченом функцијом пумпе леве коморе и израженим клиничким симптомима. Пацијенти са озбиљном митралном регургитацијом, али без значајних клиничких симптома, такође показују повећану стопу компликација. Стопа изненадне срчане смрти износи 0,8 процената годишње - у поређењу са 0,4 процента у нормалној популацији.

Отприлике 10 процената пацијената са дубоком митралном регургитацијом сваке године пати од срчаног догађаја попут срчане инсуфицијенције, атријалне фибрилације или срчано повезане смрти.

Стопе морталитета односе се првенствено на пацијенте са тешком и симптоматском регургитацијом митралног залиска. Дају се као 1 до 9 процената годишње. Друге студије показују годишњу стопу смртности од 3 процента код пацијената са умереном митралном регургитацијом вентила и 6 процената код пацијената са озбиљном митралном регургитацијом.

Укратко, може се рећи да пацијенти са асимптоматском регургитацијом митралне валвуле без даљих структурних срчаних промена или фактора ризика имају релативно добру прогнозу. Ако се развију симптоми, морфолошке промене и / или други фактори ризика, прогноза се погоршава до стопе смртности од 10 процената годишње.

профилакса

Не постоји сигурна профилакса регургитације митралног залиска. Међутим, профилакса ендокардитиса у контексту реуматске грознице може помоћи да се ризик од секундарне митралне регургитације сведе на минимум.

!-- GDPR -->