Тензијска главобоља

дефиниција

Тензијска главобоља је један од примарних поремећаја главобоље. То је најчешћа од свих врста главобоље. Обољели имају благу до умерену тупу главобољу која се јавља бифронтално, окципитално или холоцефално. Општи пратећи симптоми су обично одсутни. Главобоља тензионог типа подељена је на епизодне и хроничне облике. Они имају различите ефекте у свакодневном животу. Узроци тензијске главобоље још увек нису адекватно схваћени. У случају хроничне главобоље од напетости, магнетни резонантни томограм (МРИ) указује на структурне промене у подручју централног система за обраду болова. Терапија зависи од врсте тензијске главобоље. Епизодни облик се обично може добро лечити неопиоидним аналгетицима. Профилактичка примена амитриптилина често помаже код хроничне тензијске главобоље.

Епидемиологија

Епидемиолошки подаци се разликују у зависности од хроничне и епизодне тензијске главобоље.

Хронична тензијска главобоља (цСК) повећава се са годинама. Преваленција је већа у индустријализованим државама него у руралним подручјима и земљама у развоју. Највећа преваленција је описана између 20. и 24. године и после 64. године. Проблем хроничне тензијске главобоље је тај што већина студија не прави разлику између хроничне мигрене и цСК.

Једногодишња преваленција епизодне тензијске главобоље (еСК) износи 62,6 процената. У Немачкој је утврђена 6-месечна преваленција од 31,5 одсто.

Већина (81 проценат) пацијената са цСК раније је имала епизодне главобоље. Епизодни облик се у цСК мења у просеку за 10,7 година. У око 19 процената, ова транзиција се дешава спонтано.

Ментални коморбидитети постоје код 64 процента пацијената са тензијском главобољом, укључујући 51 проценат депресије, 8 процената дистимије, 22 процента паничних поремећаја и 1 проценат генерализованих анксиозних поремећаја. Поред тога, изражена депресија повезана је са повећаним ризиком од јаких главобоља. Ово је забележено у свакодневној клиничкој пракси са скалом анксиозности само-оцењивања (САС) плус Беков инвентар депресије.

Генерално, адолесценти и деца пате од тензијских главобоља много ређе од одраслих. Преваленца опада са повећањем старости. Жене су погођене нешто чешће од мушкараца. Понекад се главобоље напетостног типа побољшавају током трудноће.

узроци

Узроци тензијске главобоље још нису коначно истражени. Данас се, међутим, претпоставља да је генеза мултифакторска. Људи са тензијском главобољом могу имати нижи праг бола од осталих. Претпоставља се да су одређене окидачке тачке у вратним, вратним и раменским мишићима посебно осетљиве на бол.

Ситуације које покрећу или погоршавају тензијску главобољу су:

  • Мишићни и психосоцијални стрес
  • Оромандибуларна дисфункција
  • Болови у грлу, врату и раменима
  • Мишићно напрезање
  • Напрезање очију
  • физичко и ментално преоптерећење
  • Фебрилне инфекције
  • Менструација
  • поремећаји спавања
  • депресија
  • Анксиозност.

Изгледа да генетски фактори играју само подређену улогу у развоју еСК. Супротно томе, често постоји породични терет са цСК. Поред тога, прегледи магнетне резонанце (МРТ) у случају хроничне тензијске главобоље показују знаке структурних промена у подручју централног система за обраду болова. Општеприхваћени резултат истраживања основног узрока још увек је на чекању.

Патогенеза

За сада не постоји коначан и свеобухватан патофизиолошки модел ни за еСК ни за цСК. Патогенетска диференцијација од мигрене и даље је контроверзна. Разговара се о повећаној напетости мишића врата, врата и рамена или осетљивим мишићним тачкама окидача. Они могу имати повећан ноцицептивни утицај на неуроне тригеминуса. Повећани аферентни прилив требало би да доведе до секундарне сензибилизације у централним језгрским областима (посебно у каудалном делу нуцлеус спиналис нерви тригемини), а затим до глобалног смањеног прага бола кроз процесе зависне од НО.

Релативно често постоје и индикације краниомандибуларне дисфункције са повећаним бруксизмом код пацијената са тензијском главобољом. Обоје би такође могло да допринесе повећаном аферентном приливу.

Поред статичког механичког стреса, о покретачима се такође говори и о факторима психолошког стреса. Студија је показала постепену разлику у нивоима самопојмљивог стреса између мигрене и цСК код адолесцената. Велики део пацијената показао је повећану осетљивост перикранијалних мишића и позитиван ефекат инхибитора НО синтетазе. С друге стране, механизми зависни од НО могу се такође показати код мигрене. Поред тога, једно истраживање је открило да пацијенти који су развили цСК током дванаест година у почетку нису имали генерализовану механичку преосетљивост. То би могло указивати на секундарни развој. Ове промене су одсутне код пацијената са еСК. Према томе, чини се да овде превладавају акутни периферни мишићни механизми.

Налази попут релативно повишеног притиска у ликвору или повећаног интрацеребралног волумена крви указују на могућу измењену хемодинамику у патофизиологији тензијске главобоље. Поред тога, венографи сугеришу могућу везу између поремећаја венског одлива и хроничних главобоља.

Налази снимања попут нуклеарне спин морфометрије засноване на вокселу показују промене у централним структурама за обраду бола у смислу смањене густине сиве материје. Обим смањења корелира са трајањем главобоље у годинама.

У овом тренутку се мора престати са коначном евалуацијом појединачних теорија.

Симптоми

Симптоми главобоље напетости класификовани су према критеријумима Пододбора за класификацију главобоље Међународног друштва за главобољу (ИХС Сцоре). Овде се прави разлика:

  • Епизодична тензијска главобоља са укупно најмање десет епизода у просеку мање од 15 дана месечно током најмање три месеца.
    о Спорадична епизодна тензијска главобоља са најмање десет епизода у просеку мање од једног дана месечно и мање од дванаест дана годишње.
    о Честа епизодна главобоља тензионог типа са најмање десет епизода једног дана или више месечно, али највише 14 дана месечно најмање три месеца.
  • Хронична тензијска главобоља са главобољом у просеку најмање 15 дана месечно током најмање три месеца.

Главобоље су готово увек благог до максимално умереног квалитета. Јављају се бифронтално, окципитално или холоцефално. Карактер бола је описан као досадан и притискајући са осећајем стезања. Неки људи осећају да носе преуску капу или да су окружени пороком. Тензијска главобоља обично не пулсира.

Епизоде ​​главобоље обично трају неколико минута, понекад и до неколико дана. Према ИХС класификацији, полустранични облици су могући, али се у пракси ретко јављају.

Пратећи симптоми су одсутни

Класично, нема пратећих вегетативних симптома код тензијске главобоље. У неколико случајева, ако уопште постоји, постоји фонофобија и / или фотофобија. Мучнина се ретко пријављује код хроничне главобоље од напетости. Све пратеће жалбе су само минимално изражене. Повраћање је потпуно одсутно од тензијских главобоља.

Уобичајена вежба не погоршава тензијску главобољу. Умерено вежбање и расејаност су погођени позитивним оценама.

Дијагноза

Дијагноза тензијске главобоље заснива се на ИХС класификацији, „ИЦХД-3 бета“, која је ревидирана 2013. године.

Као што је то обично случај, дијагноза почиње детаљном анамнезом. Пожељно је да пацијенти предају самостални дневник главобоље у којем су у потпуности описани симптоми главобоље и њихове околности. Након тога следи неуролошки преглед, који је редован и по дефиницији нормалан у случају тензијске главобоље.

Понекад дијагнозу треба проширити. Ово се посебно односи на старије пацијенте, јер су секундарни узроци често присутни у овој старосној групи. Тренутне С1 смернице „Терапија епизодне и хроничне тензијске главобоље и других хроничних дневних главобоља“ препоручују следеће мере:

  • неуролошки статус (нормално за тензијску главобољу, абнормални налаз говори против СК)
  • Лабораторија да искључи артеритис џиновских ћелија ако је потребно
  • Анализа ликвора да би се искључила хронична упала или идиопатска интракранијална хипертензија
  • У случају поремећаја спавања и дневне поспаности, ако је потребно, искључење синдрома апнеје у сну
  • Стоматолошке консултације у случају огромних трагова угриза
  • Снимање је индицирано само ако се сумња на секундарни облик; не могу се очекивати типични налази за тензијску главобољу.

Диференцијална дијагноза

Разликовање хроничне главобоље од хроничне мигрене је понекад тешко. Анамнестичке индикације које указују на присуство мигрене као примарне главобоље и говоре против главобоље од напетости су:

  • Главобоља која се јавља неколико пута месечно са пулсирајућим карактером
  • пратећа мучнина и повраћање
  • Физичка активност погоршава бол
  • Главобоља која реагује на триптане.

Ако су присутни фактори ризика (женски пол, прекомерна тежина), треба искључити идиопатску интракранијалну хипертензију (псеудотумор церебри). Идиопатска интракранијална хипертензија је ретка. Типичан је бол сличан болу од тензијске главобоље. Код многих погођених приметан је двострани конгестивни папилар са углавном привременим оштећењем вида. Дијагноза се поставља помоћу фундоскопије, цМРИ и мерења притиска у ликвору.

Са прекомерним само-лековима постоји ризик да се тензијска главобоља развије у главобољу изазвану лековима (МОХ). Ова врста главобоље је обично последица хроничне тензијске главобоље. Симптоми су слични. По дефиницији, главобоља изазвана лековима јавља се најмање 15 дана месечно током три месеца. Индикативан је, на пример, унос комбинованих аналгетика најмање десет дана месечно и унос парацетамола, ацетилсалицилне киселине или других НСАИЛ најмање 15 дана месечно.

Нова дневна главобоља је редак облик главобоље. Може бити акутна или субакутна и јавља се свакодневно најмање три месеца. Симптоми главобоље слични су онима код тензијске главобоље и мигрене.

Ако су симптоми одговарајући, треба размотрити везу са поремећајима спавања (синдром апнеје).

Поред тога, секундарни узроци главобоље морају се разјаснити помоћу цМРИ и ЛП.

терапија

Терапија зависи од врсте тензијске главобоље. Прави се разлика између акутне терапије и профилактичког лечења. Можете бирати између лековитих и нефармаколошких мера. Први приоритет је едукација пацијента о клиничкој слици и различитим могућностима лечења. Терапијске могућности зависе од одговарајућих симптома. Пацијент ово треба унапред документовати у дневнику главобоље, укључујући пратеће околности и мере само-лечења. Такође треба третирати било које попратне болести попут депресије или анксиозних поремећаја. Терапију тензијске главобоље пожељно треба изводити у ординацијама и клиникама специјализованим за главобољу.

Акутна терапија лековима за епизодну тензијску главобољу

Студије су показале ефикасност епизодне тензијске главобоље:

  • 500–1000 мг ацетилсалицилне киселине п.о (класа И)
  • 500–1000 мг парацетамола (класа И)
  • 200–400 мг ибупрофена (класа И)
  • 500–1000 мг напроксена (класа И)
  • 500–1000 мг метамизола (класа И)
  • фиксна комбинација активних састојака 250 мг ацетилсалицилне киселине, 250 мг парацетамола и 65 мг кофеина (класа И).

Поред тога, постоје индикације о ефикасности локалне, велике примене уља пеперминта на слепоочнице и врат (класа ИИб).

Код деце је мала студија потврдила ефекат 100 мг флупиртина по. Међутим, овај лек подлеже ограничењима на рецепт.

Акутна терапија лековима за хроничну тензијску главобољу

Класични аналгетици или нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) ефикасни су у акутној терапији лековима за пацијенте са хроничном тензијском главобољом. Такође је било доброг искуства са комбинацијом аналгетика или НСАИЛ са кофеином. Дозе акутних терапијских средстава за цСК одговарају онима за еСК. Треба узимати највише десет дана месечно.

Терапија хроничне тензијске главобоље

Мета-анализе показују контрадикторне резултате за терапију цСК лековима. Већина потврђује да је амитриптилин ефикасан. Ово се може повећавати са трајањем употребе. Постоје само слаби докази о примени миртазапина (серотонергичног / адренергичног деловања), инхибитора поновног узимања норадреналина / сертотонина венлафаксина и релаксанта мишића тизанидина. Према постојећим студијама, ботулинум токсин није ефикасан у цСК. Међутим, не постоје недавне студије о ботулинум токсину код тензијске главобоље.

Комбинација терапије лековима и мера нефармаколошког третмана описана је као успешнија од појединачне терапије.

Нефармаколошке мере

Следеће нефармаколошке мере су истражене због хроничне главобоље напетости:

  • Терапија биофидбеком на основу ЕМГ-а
  • физикална терапија
  • Терапија медицинским тренинзима
  • Ручна терапија
  • Технике опуштања попут ПМР-а и АТ-а
  • Терапија понашања
  • класична акупунктура (мало доказа).

Профилакса тензијске главобоље

Степен до којег треба започети профилаксу у случају еСК-а који се често јавља још увек није истражен. У принципу, нефармаколошки поступци који се користе са цСК су такође могући са еСК.

Опште мере превенције

Поред едукације пацијента, тренинг опуштања је део основне интервенције. Вежбе опуштања, на пример према Јацобсону, треба редовно користити 2-3 пута недељно. Такође су корисни и тренинги издржљивости као што су трчање, пливање или вожња бициклом, као и стратегије за управљање стресом (класа ИИб). Међутим, мало је свеукупних научних доказа да су ове мере саме по себи ефикасне.

Немедицинске мере

Већ постоји неколико студија о ефектима физиотерапије и ручне терапије. Пацијенти са цСК (не пацијенти са еСК) имају значајну корист од стандардне терапије са тренингом грлића материце и мишића рамена, вежбама истезања и масажом, као и вежбама опуштања.

Холандска мултицентрична, рандомизирана клиничка упоредна студија показала је значајно веће смањење броја дана главобоље (у просеку 6,4 дана) са ручном терапијом - у поређењу са контролном групом, која је примала стандардну терапију.

Постоје мета-анализе које доказују ефикасност различитих облика биофидбека (отпор мишића, коже). Ефекат је наведен као средњи до висок. Даље, може се уочити ефикасност биофидбека на повезане симптоме као што су депресија, анксиозност и конзумација лекова. Ефекат је описан као трајан, препоручује се комбинација са поступцима опуштања.

Мултидисциплинарни програми лечења, који поред мера лекова укључују и елементе когнитивне бихејвиоралне терапије или спортова издржљивости, ефикаснији су од појединачних метода лечења и њима треба дати предност.

Профилакса лековима

За један број лекова не постоји одобрење за профилактичку терапију цСК. Због тога се мора давати ван ознака у ужем смислу. Будући да се ради о старијим, јефтиним генеричким лековима и активним састојцима који су успостављени у терапији бола, у пракси обично нема потешкоћа са надокнадом трошкова.

Поред тога, хроничну главобољу често прате коморбидитети попут поремећаја спавања, депресивног расположења, болова у мишићима итд., За које су коришћени лекови одобрени.

Према тренутним смерницама, следеће дозе треба одабрати као први избор:

  • Класа И: трициклични антидепресиви, нпр. Б. 25-150 мг амитриптилина дневно п.о. или 30-180 мг амитриптилин оксида дневно п.о. (постоји још студија за амитриптилин)
  • Класа ИИб: 50-150 мг доксепина дневно п.о. или 30-150 мг имипрамина дневно по или 75-150 мг кломипрамина дневно по; Пећина: При дуготрајној употреби треба размотрити могуће интеракције са лековима.

Сви лекови се морају полако увлачити, нпр. Б. почети са 10-25 мг. Тада се препоручује поступно титрирање, нпр. Б. око 10-25 мг сваке недеље. Понекад може бити корисно прекорачити општу просечну дозу од 50–75 мг. Ефекат се може са сигурношћу проценити тек након отприлике 4 до 8 недеља. Без пратећих општих мера постиже се ефикасност од само 40–45 процената.

Познате контраиндикације за трицикличне антидепресиве су:

  • глауком
  • Хипертрофија простате са резидуалним стварањем урина
  • АВ блок ИИ и ИИИ
  • Отказивање срца
  • Деменција Алцхајмеровог типа
  • Нетолеранција.

Ако трициклични антидепресив амитриптилин није ефикасан, терапија се не сме пребацити на пароксетин селективног инхибитора поновног узимања (ССРИ).

Различите мета-анализе показују контрадикторне резултате. На пример, студија из 2010. године закључила је да антидепресиви нису значајно смањили учесталост и интензитет главобоље, као и употребу аналгетика, знатно боље од плацеба. Супротно томе, друга студија исте године потврђује да су трициклични антидепресиви знатно супериорнији од ССРИ-а. Поред тога, ефикасност трицикличних антидепресива треба да се повећа током лечења. Смернице Европске федерације неуролошких друштава (ЕФНС) долазе до сличних процена.

Лијекови другог избора (класа ИИ) су:

  • 15-30 мг миртазапина из групе норадренергичних и специфично серотонергичних антидепресива (НаССА) дневно п.о. (Класа ИИа)
  • 150–225 мг венлафаксина из групе инхибитора поновног преузимања серотонина-норадреналина (ССНРИ) свакодневно п.о. (Класа ИИа)
  • 500–1500 мг валпројске киселине из групе антиконвулзива свакодневно п.о. (Класа ИИа)
  • 300 мг моклобемида из групе МАО инхибитора дневно п.о. (Класа ИИб)
  • 20-40 мг флуоксетина из групе селективних инхибитора поновног узимања серотонина дневно п.о. (Класа ИИб)
  • 200–400 мг сулпирида из групе типичних неуролептика дневно п.о. (Класа ИИб).

Према отвореној студији, чини се да је топирамат, који се такође користи за хроничне мигрене (у дози од 50–100 мг / дан по дану), ефикасан и за хроничну тензијску главобољу. Међутим, ефекат се може очекивати тек након 3. месеца лечења.

За ефикасност 4-16 мг тизанидина п.о. дневно (Класа ИИа) засад нема јасне процене. Важност габапентина (класа ИИб) за профилаксу хроничних главобоља такође је и даље нејасна.

Сматра се да је супериорност комбинације антидепресива и метода суочавања са стресом доказана у поређењу са индивидуалном терапијом. Према једној студији, око 65 процената пацијената на комбинованој терапији показало је најмање 50 процената смањења резултата бола који су мерили и трајање и интензитет. За појединачне терапије, ови бројеви су били 38 и 35 процената, а за плацебо 29 процената.

опијат

Ретроспективне анализе пацијената са хроничним дневним главобољама који су примали опијате показале су да је већина пацијената прекинула терапију опиоидним аналгетицима. Разлози за то су, на пример, неефикасност, неподношљиви нежељени ефекти опијата или повећана потрошња лекова. Међутим, мало пацијената може имати користи од опиоидног аналгетског лечења. Група смерница изричито не сматра употребу опијата код главобоља напетости типа. Разлози које они наводе су висок потенцијал зависности, као и индикације повећане хронификације главобоље са опијатима у смислу главобоље при прекомерној употреби лекова против болова и мигрене (МОХ).

Неуромодулаторни поступци

Билатерална ињекција пилокарпина / дексаметазона у подручје снабдевања главног окципиталног нерва не показује значајнији ефекат у малој студији. Са цСК такође нема индикација за имплантацију стимулатора окципиталног нерва (ОНС). Остале неуромодулаторне методе (нпр. Стимулација вагусног нерва) још нису истражене.

Методе алтернативне терапије

Пацијенти са тензијском главобољом често питају о алтернативним методама терапије. До сада постоји само једно веће, новије истраживање о ефикасности акупунктуре за хроничне главобоље. Међутим, није било поткатегоризације различитих врста главобоље. Међутим, вероватно је преовлађивао удео пацијената са мигреном. Као резултат, дванаест сесија акупунктуре довело је до једногодишњег смањења броја дана главобоље у поређењу са нелеченом контролном групом.

Студија спроведена у Немачкој показала је да је акупунктура ефикасна против пацијената који су били на листи чекања. Врста акупунктуре (класична, кинеска и површинска) није имала утицаја на успех лечења. У последњем Цоцхране Ревиев-у чини се да постоји довољно научних доказа о ефикасности акупунктуре за честе или хроничне главобоље напетостног типа (класа ИИа).

Терапија хроничне тензијске главобоље у трудноћи и детињству

За сада нема студија о лечењу цСК током трудноће. Генерално, аналгетици се могу користити за акутну терапију, која се такође даје пацијентима са мигреном током трудноће. Ту спадају парацетамол и, уз ограничења, НСАИЛ. Међутим, последње обично нису потребне због тенденције ка побољшању главобоље напетостног типа током трудноће и прилично мањег интензитета бола. Као превентивна мера, не-лековите мере су пожељније од профилакса лековима због мале величине ефекта.

Смернице не дају никакве препоруке у вези са терапијом деце са тензијском главобољом.

прогноза

Прогноза за тензијску главобољу је добра, посебно када су покретачи познати. Главобоља често пролази сама од себе, иначе терапијске мере помажу у суочавању са болешћу. Неадекватно само-лечење или терапије које нису у складу са смерницама могу главобољу учинити хроничнијом.

По правилу, тензијска главобоља није толико изражена да озбиљно омета нормалну свакодневну активност.

профилакса

Директне мере које спречавају узрочни развој тензијске главобоље су углавном непознате. С обзиром да напетост главобољу често изазива стрес, то може помоћи у смањењу стресних реакција и одржавању тела у хармонији. Препоручују се следеће мере:

  • Методе опуштања као што су аутогени тренинг (АТ) и прогресивно опуштање мишића према Јацобсон-у (ПМР)
  • Биофеедбацк
  • јога
  • Редовни спортови издржљивости
  • Паузе
  • Бацк сцхоол
  • Ергономске радне ситуације
  • Редовно спавање
  • Уздржите се од никотина и умерене конзумације алкохола.

Савети

ИХС класификација (Пододбор за класификацију главобоље Међународног друштва за главобољу) разликује четири примарне врсте главобоље као узрока несимптоматске хроничне главобоље која траје најмање четири сата дневно:

  • Хроничне мигрене
  • Хронична тензијска главобоља
  • Хемицраниа цонтинуа
  • Нова дневна главобоља.

Ове болести се обично групишу под термином хронична дневна главобоља (ЦДХ). Једногодишња преваленција ЦДХ износи око 4 процента популације. Наведене најважније диференцијалне дијагнозе су главобоља повезана са лековима (МОХ), на коју се сумња код око 1 до 2 процента популације, и идиопатска интракранијална хипертензија која се јавља много ређе.

Хроничне главобоље се код већине пацијената (око 92 процента) развијају од примарног синдрома епизодне главобоље, 72 процента од мигрене и 20 процената од епизодне тензијске главобоље. Само у око 8 процената случајева главобоља се појављује директно као примарна хронична главобоља. Све у свему, ЦДХ је чешће погођен ЦДХ него мушкарци (4,6: 1).

Фактори ризика који фаворизују развој ЦДХ су:

  • ниже школовање
  • Одвајање од животног партнера
  • Коморбидитети попут дијабетеса или остеоартритиса
  • Гојазност.

Спонтани ток ЦДХ карактерише велики број ремисија. Врло је вероватно да је спонтано напредовање нове упорне главобоље и хроничне тензијске главобоље најнеповољније. Стопа хроничности ЦДХ је око 3 до 12 процената годишње, с тим што пацијенти спонтано развијају епизодни облик главобоље у хроничну. Међутим, отприлике исти број пацијената је такође спонтано отпуштен. Да ли стопа ремисије зависи од дужине времена постојања ЦДХ још увек није коначно истражено.

!-- GDPR -->