Атријална фибрилација

дефиниција

Атријална фибрилација (АФ) карактерише се привременом (пароксизмалном или повременом) или трајном (трајном) срчаном аритмијом са поремећеном активношћу атрија. То је најчешћа срчана аритмија и њена учесталост наставља да расте. У развијеним земљама погођена је свака четврта одрасла особа средњих година. Атријална фибрилација повезана је са повећаним морталитетом од прогресивне срчане инсуфицијенције, изненадне срчане смрти и последица можданог удара, као и честим боравцима у болници и смањеним квалитетом живота.

Атријална фибрилација обично напредује од кратких, ретких пароксизмалних епизода, до дужих и чешћих напада, до трајног АФ. Сходно томе, разликују се четири врсте АФ:

  • АФ који је дијагностикован први пут: АФ који није претходно дијагностикован, без обзира на трајање аритмије или присуство и тежину симптома повезаних са АФ.
  • Пароксизмални АФ: Завршава се сам, обично у року од 48 сати. Епизоде ​​АФ које се врате у синусни ритам у року од седам дана или су кардиовертиране у том периоду треба назвати пароксизмалним.
  • Перзистентни АФ: АФ који траје више од седам дана, укључујући епизоде ​​које се леком или електричном кардиоверзијом не решавају до седам дана или више.
  • Дуготрајно упорно АФ: континуирано АФ које траје најмање 1 годину пре него што се донесе одлука о третману који одржава ритам.
  • Трајни АФ: АФ, чије присуство прихвата пацијент (и лекар). По дефиницији, мере одржавања ритма се не спроводе код пацијената са трајним АФ.

Ако би се предузела мера за очување ритма, аритмија би се сада називала дуготрајним трајним АФ.
Механизми у основи АФ могу се знатно разликовати од пацијента до пацијента. АФ симптоме треба описати помоћу модификованог ЕХРА резултата.

Модификовани ЕХРА резултат

  • Фаза И: нема симптома; АФ не изазива неугодност
  • Фаза ИИа: благи симптоми; симптоми повезани са АФ не утичу на нормалну свакодневну активност
  • Фаза ИИб: умерени симптоми; Симптоми повезани са АФ не ометају нормалну дневну активност, али пацијенте ометају симптоми
  • Фаза ИИИ: тешки симптоми; нормална дневна активност је поремећена симптомима повезаним са АФ
  • Фаза ИВ: онеспособљавање симптома; нормална свакодневна активност више није могућа.

ЕХРА фазе ИИа и ИИб могу се разликовати проценом да ли су пацијенти функционално оштећени својим симптомима АФ.

Епидемиологија

У Немачкој око 1,8 милиона људи (2,2% популације) пати од атријалне фибрилације. Према прорачунима, број погођених људи ће порасти на 2,13 милиона (или 2,7% становништва) до 2020. године. У Европској унији до 2030. године очекује се 14-17 милиона пацијената са АФ и 120.000–215.000 нових случајева годишње.

Поред тога, постоји велики број непријављених случајева, јер су жалбе у АФ често одсутне или неспецифичне, а погођени их не примећују. Сама атријална фибрилација није опасна по живот као поремећај ритма, али може довести до озбиљних последичних оштећења, посебно до можданог удара. Од приближно 270.000 можданих удара који се годишње забележе у Немачкој, сваки пети може се пратити до атријалне фибрилације.

Са повећањем старости, повећава се вероватноћа развоја атријалне фибрилације. Погођено је два до пет посто старијих од 60 година, а око 15% старијих од 75 година.

узроци

Атријална фибрилација је узрокована случајно циркулишућом електричном побудом (поновним уласком) која не потиче из синусног чвора, већ лежи у атријалним подручјима где могу да се појаве ектопичне, нередовне пејсмејкере. Ако акциони потенцијал поново наиђе на ткиво које је већ електрично узбудљиво, активира се пре времена пре него што стигне импулс регуларног синусног чвора. Неправилно провођење побуде између различитих атријалних подручја доводи до кружне побуде, у најгорем случају до неколико нестабилних повратних кругова („вишеталасни талас“) истовремено.

Ова кружна узбуђења доводе до фибрилације преткомора без нормалног синусног ритма: преткоморе се само некоординирано контрактирају брзином од 300 до 600 у минути. Због функције филтера АВ чвора, само део ових електричних импулса стиже у коморе, тако да углавном неправилан вентрикуларни рад срца између 100 и 150 откуцаја, код млађих пацијената до 200 откуцаја у минути (апсолутна аритмија или апсолутна тахиаритмија) .

Понављајуће епизоде ​​треперења узрокују функционалне и структурне промене у атријалном ткиву током времена („преуређивање атрија“). Они повећавају број епизода треперења и продужавају њихово трајање, тако да се развија трајна атријална фибрилација.

Опасна последица атријалне фибрилације је стварање тромба у пределу ушне шкољке, што може довести до емболије и инфаркта органа.

Патогенеза

У патогенези атријалне фибрилације играју улогу различити покретачки фактори који утичу на редован срчани ритам, као и само атријално ткиво.

  • Атријална стимулација симпатикуса или парасимпатикуса
  • брадикардијални или тахикардијални срчани ритам, екстрасистоле
  • помоћни путеви за побуду срца
  • Истезање атријалног ткива
  • ектопична жаришта (аритмогене тачке у атријуму).

Кардиоваскуларне болести као што су артеријска хипертензија, болест коронарних артерија, инфаркт миокарда, миокардитис и витија вентила фаворизују ове механизме.

Екстракардијални покретачки фактори су хипертиреоза, злоупотреба алкохола („синдром празничног срца“), дијагностичке интервенције (нпр. Бронхоскопија) или потенцијално аритмогене супстанце (нпр. Тироксин, теофилин, силденафил, флуоксетин, бета симпатомиметици). Спортисти издржљивости, попут маратонаца или бициклиста, имају отприлике два до три пута већи ризик од развоја атријалне фибрилације. Атријална фибрилација такође може утицати на млађе пацијенте без видљиве етиологије. Овај идиопатски облик обухвата 20 до 25% свих случајева са атријалном фибрилацијом, повремено се може доказати породична настројеност.

Симптоми

Атријална фибрилација се може манифестовати на разне начине. Најчешћи симптоми укључују лупање срца, убрзано срце, знојење, вртоглавицу, диспнеју (израз срчане декомпензације) и главобољу. Код пацијената са основном коронарном болешћу срца, тахикардијална атријална фибрилација такође се првенствено може манифестовати као ангина пекторис, јер тахикардија доводи до смањеног снабдевања крвљу претходно оштећених коронарних артерија. Међутим, неспецифични симптоми као што су умор, немир, нервоза, умор и слабост такође могу указивати на срчану аритмију. Велики удео такође укључује "тихе" епизоде ​​атријалне фибрилације, које се често препознају само по тромбоемболијској компликацији. АФ симптоми се могу поделити у различите фазе помоћу модификоване ЕХРА оцене (видети горе).

Дијагноза

Због повећаног морбидитета и морталитета повезаних са атријалном фибрилацијом, рано откривање и избегавање озбиљних последица су од пресудне важности. Редовно палпирање сопственог пулса је важан први корак. Скрининг за АФ повременим мерењем пулса или ЕКГ снимањем се стога препоручује код пацијената старијих од 65 година.

Дијагноза АФ захтева ЕКГ документацију која показује неправилне РР интервале без јасно оцртаних П таласа. Многи пацијенти са атријалном фибрилацијом имају и симптоматске и асимптоматске епизоде ​​АФ. Дугорочно праћење ЕКГ побољшава откривање АФ. Корисна је код исхемијског можданог удара без постојеће дијагнозе АФ и код старијих особа. Ритам имплантате треба редовно проверавати на знакове АФ и АХРЕ (атријални догађаји са великом брзином). Пацијенти са АХРЕ треба да се подвргну процени ризика од можданог удара и праћењу ЕКГ-а.

Почетна процена пацијената са новооткривеном АФ треба да обухвати 5 главних области: хемодинамска стабилност, присуство покретачких фактора или основних поремећаја, ризик од можданог удара и антикоагулације, контрола срчаног удара и потреба за терапијом која одржава ритам.

терапија

За све пацијенте са АФ треба тражити холистички приступ са структурираном организацијом неге и накнадном негом. Третман АФ укључује терапије које утичу на прогнозу (антикоагулација и лечење кардиоваскуларних болести) и терапије са претежно симптоматским предностима (контрола фреквенције, контрола ритма).

Акутни и хронични третман болесника са АФ укључује следеће мере:

  • Контрола акутне брзине и ритма за побољшање хемодинамске стабилности
  • Лечење покретачких фактора (прилагођавање начина живота, лечење основних кардиоваскуларних болести) ради смањења кардиоваскуларног ризика
  • Орална антикоагулација код пацијената склоних можданом удару за превенцију можданог удара
  • Терапија која регулише учесталост ради побољшања симптома и одржавања функције ЛВ
  • Антиаритмици, кардиоверзија, аблација катетера, АФ операција за побољшање симптома

Превенција можданог удара

Терапија оралним антикоагулантима (ОАЦ) може спречити већину исхемијских можданих удара код пацијената са АФ и продужити им живот. Ризик од можданог удара код пацијената са АФ процењује се помоћу оцене ризика ЦХА2ДС2-ВАСц. Пацијентима без клиничких фактора ризика од можданог удара није потребан ОАЦ, пацијенти са оценом ЦХА2ДС2-ВАСц од 2 или више код мушкараца и 3 или више код жена очигледно имају користи од тога. Многи пацијенти са клиничким фактором ризика (нпр. Оцена ЦХА2ДС2-ВАСц од 1 код мушкараца и 2 код жена) такође имају користи од ОАЦ. По правилу, висока оцена ризика од крварења не би требало да значи да се ОАЦ не сме користити. Пре би требало идентификовати факторе ризика од крварења и исправити факторе који се лече

И НОАЦ (апиксабан, дабигатран, едоксабан, ривароксабан) и антагонисти витамина К ефикасни су антикоагуланси за превенцију можданог удара у АФ. Код погодних болесника са АФ, НОАЦ се препоручује у односу на антагонисте витамина К. Оклузија левог атријалног додатка (ЛАА) може се размотрити код пацијената са јасном контраиндикацијом на антикоагулацију.

Терапија регулације фреквенције за атријалну фибрилацију

Акутна или дугорочна контрола фреквенције може се постићи бета блокаторима, препаратом дигиталиса, блокаторима калцијумових канала дилтиаземом и верапамилом или комбинованом терапијом. Оптимални циљни пулс код пацијената са АФ није јасан, али чини се да је корисна умерена контрола брзине (срчани ритам <110 откуцаја у минути у мировању). Треба избегавати брадикардију. Бета блокатори су обично први избор лекова који регулишу фреквенцију. Када лекови не успеју, аблација АВ чвора / снопа Хис може ефикасно да регулише вентрикуларни пулс, али захтева трајну имплантацију пејсмејкера. Код критично болесних и пацијената са тешко оштећеном систолном функцијом ЛВ, амиодарон и.в. опција. Хитну кардиоверзију увек треба узети у обзир код нестабилних пацијената.

Терапија одржавања ритма за атријалну фибрилацију

Обнављање и одржавање синусног ритма саставни је део управљања АФ за ублажавање симптома повезаних са АФ код пацијената који испуњавају услове. Електрична кардиоверзија је корисна метода контроле ритма, посебно у акутним ситуацијама и код симптоматских пацијената са хроничном АФ. Антиаритмици (ААД) се могу користити за кардиоверзију без седације, укључујући таблету у џепном концепту. Катетерска аблација, хируршка аблација или комбинована / хибридна терапија често су ефикасне у отказивању ААД и могу бити изабрана терапија код одабраних пацијената.

У дуготрајној антиаритмијској терапији треба пажљиво размотрити сигурносни профил сваког ААД и карактеристике пацијента. Аблација катетером је индикована за ублажавање симптома АФ код пацијената који имају симптоматске релапсе АФ на ААД или као алтернатива ААД код одабраних пацијената. Лечење коморбидних кардиоваскуларних болести може смањити терет симптома код АФ и олакшати одржавање синусног ритма.

прогноза

Ако се атријална фибрилација не лечи, она прелази у трајну фибрилацију атрија. Атријална фибрилација повећава ризик од емболије и пратећих кардиоваскуларних болести попут можданог удара и срчаног удара. Стога је важно препознати срчане аритмије на време и лечити их у раној фази. Адекватан третман позитивно утиче на прогнозу и очекивани животни век.

профилакса

Фактори повезани са пацијентима као што су старост, гојазност, пушење, прекомерна конзумација алкохола и чести високи нивои физичког напора узрокују ризик од атријалне фибрилације. Многе кардиоваскуларне болести такође доприносе повећаном ризику од развоја атријалне фибрилације, поновљене атријалне фибрилације и компликација повезаних са АФ. Препознавање ризика, њихово спречавање и управљање њима су важни делови спречавања АФ.

Савети

Да би ефикасно спречили мождане ударе, атријална фибрилација мора се открити што је раније могуће, нарочито код старијих људи, јер они имају знатно већи ризик од можданог удара због атријалне фибрилације. Правовремена антикоагулантна терапија може смањити ризик од можданог удара за 70 до 80%.

!-- GDPR -->