Терапија медицинским болом

Фармакотерапија је и даље главна компонента аналгетског лечења. Лекови помажу у ублажавању интензитета бола и позитивно утичу на перцепцију бола. Бол се може смањити, сузбити или елиминисати на различите начине, у зависности од изабране класе супстанце. У зависности од механизма деловања, аналгетици нападају медијаторе упале, рецепторе бола или путеве. Морају се пронаћи појединачно одговарајуће дозирање и најбољи облик примене. То није увек лако - посебно код хроничних болова. Што дуже бол траје, то је теже добити олакшање болова лековима. Терапија болова од дрога заснива се на глобално признатом трочланом плану Светске здравствене организације (СЗО) и смерницама за поједине државе.

Класе супстанци

Постоје различите класе супстанци доступних у терапији болова од лекова. Користе се активни састојци из група неопиоидних и опиоидних аналгетика. Избор мора бити прилагођен пацијенту и тренутној ситуацији бола.

Неопиоидни аналгетици

Група неопиоидних аналгетика укључује киселе противупалне лекове и антипиретике, као и некиселе супстанце. Представљају прву фазу терапије лековима против болова и имају претежно периферни ефекат. Многи активни састојци комбинују аналгетичка, антиинфламаторна, антиреуматска и антипиретичка својства. Многи од ових лекова се могу купити у апотекама без рецепта, у зависности од њихове снаге.

Кисели антиинфламаторни лекови и антипиретици

Кисели антиинфламаторни лекови и антипиретици спадају у групу нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИД). Сви активни састојци су киселине са високим нивоом везивања за протеине. Због тога се такође посебно добро акумулирају у ткивима са ниском пХ вредношћу - и тако ефикасно сузбијају упале. За већину представника овог реда, терапеутски ефекат се заснива на инхибицији циклооксигеназа ЦОКС1 и ЦОКС2 са накнадном инхибицијом синтезе простагландина. Поред периферних тачака напада, постоје и централни нервни ефекти, посебно у задњем рогу кичмене мождине и преко пролазног канала неурони кичмене мождине рецептор-потенцијал-анкирин-рецептор-1 (ТРПА1). Киселине у слузници желуца и бубрезима имају неповољан ефекат. То такође резултира нежељеним ефектима (чир на желуцу, желучано крварење, задржавање воде и електролита) киселих аналгетика и антипиретика. Типични представници ове групе су:

  • Деривати салицилне киселине као што је ацетилсалицилна киселина
  • Деривати фенилоцтене киселине као што су диклофенак и индометацин
  • Деривати 2-фенилпропионске киселине као што су ибупрофен, кетопрофен и напроксен
  • Оксикама као што су лорноксикам, мелоксикам и пироксикам

Некисели антипиретички аналгетици

Механизам деловања не-киселих антипиретичких аналгетика је врло вероватно сличан механизму киселих антипиретичких антиинфламаторних средстава за ублажавање болова. За разлику од ових, међутим, они се у организму распоређују готово равномерно. Због тога су посебно погодни за лечење болова који нису узроковани упалом, попут постоперативних тегоба. Типични представници ове групе су:

  • Деривати 4-аминофенола као што је парацетамол
  • Пиразолони као што су метамизол, феназон и пропифеназон

Селективни инхибитори ЦОКС2

Селективни инхибитори ЦОКС2, или скраћено коксиби, селективно инхибирају циклооксигеназу 2 (ЦОКС2). Резултат је смањена синтеза простагландина и смањење упале. Предност селективних инхибитора ЦОКС2 је врло низак ниво инхибиције ЦОКС1. На овај начин се у великој мери чувају бубрежни проток крви и функција бубрега, као и заштита слузнице желуца повезана са простагландинима. Нажалост, други штетни ефекти лекова замагљују почетну еуфорију. Због повећаног броја кардиоваскуларних догађаја као што су хипертензија и инфаркт миокарда са дуготрајном употребом, упозорења и контраиндикације морале су се проширити. Познати коксиби су:

  • Целекоксиб
  • Еторикоксиб
  • Парекоксиб

Неопиоидни аналгетици без антипиретичко-антиинфламаторних ефеката

Аналгетички ефекат неопиоидних аналгетика без антипиретичко-антиинфламаторног дејства посредује се преко централних нервних тачака напада. У зависности од активног састојка, утичу се на НМДА, ГАБАА, ванилоидне и канабиноидне рецепторе, као и на калцијумске канале типа Н. У групу неопиоидних аналгетика без антипиретичко-антиинфламаторних ефеката спадају:

  • Кетамин
  • Капсаицин
  • ω-конотоксин (зиконотид)
  • Канабиноиди

Опиоидни аналгетици

Опиоидни аналгетици су група хетерогених природних и синтетичких супстанци које све делују на опиоидне рецепторе. Опиоиди имају снажно аналгетичко дејство, али имају релативно мали потенцијал нежељених ефеката на бубрежни, јетрени и кардиоваскуларни систем када се дозирају у складу са индикацијама. Главни нежељени ефекти су развој зависности, респираторна депресија и затвор. Могуће индикације за ублаживаче болова који садрже опиоиде су, на пример:

  • Бол повезан са тумором
  • Хронични бол у леђима, на пример у случају хроничних инфламаторних болести леђа и неоперабилних стеноза кичме (са релевантном соматском компонентом у развоју и одржавању бола, као и неадекватним одговором на терапије без лекова)
  • Бол код остеоартритиса (ако замена зглоба није могућа или није пожељна, у случају неуспеха не-лековите терапије и неефикасности или контраиндикација других аналгетика)
  • Неуропатски бол попут фантомског бола, дијабетичке полинеуропатије и пост-зостер неуралгије

Спектар активности опиоидних аналгетика је специфичан за групу и разнолик и сложен. Разликују се чисти агонисти, мешовити агонисти-антагонисти, делимични агонисти и чисти антагонисти. Поред тога, подељени су опиоидни аналгетици са слабом и јаком ефикасношћу. Слабо ефикасни опиоиди укључују трамадол, тилидин и кодеин. Снажно ефикасни опиоиди су, на пример, бупренорфин, фентанил, морфин, оксикодон, пентазоцин, петидин, суфентанил и тапентадол.

Чисти агонисти

Чисти агонистички опиоиди делују само активирајуће на опиоидне рецепторе. Имају висок афинитет и велику унутрашњу активност за μ-рецепторе и нижи афинитет за К-рецепторе. Њихов ефекат могу потпуно неутралисати опиоидни антагонисти. Стога нема смисла комбиновати чисте агонисте са мешовитим агонистима-антагонистима. Чисти агонисти укључују:

  • Алфентанил
  • Кодеин
  • Диетилтиамобутен
  • Фентанил
  • Кетобемидоне
  • Левометхадоне
  • Морфијум
  • Петидин
  • Пиритрамид
  • Ремифентанил
  • Суфентанил

Мешовити агонисти-антагонисти

Мешани агонисти-антагонисти опиоидног типа делују као лиганди са великим афинитетом за ћелије које експримирају μ-рецепторе, али имају врло слабу унутрашњу активност. Ово последње такође доводи до антагонистичке компоненте. Супротно томе, њихов афинитет и унутрашња активност на К рецепторима су веома изражени. Такође имају агонистички ефекат на δ рецепторе. Најважнији представник терапије релевантан из групе мешовитих агониста-антагониста је налбуфин.

Делимични агонисти

Једини представник делимичних агониста је бупренорфин. Као лиганд, активни састојак се са великим афинитетом везује за µ-опиоидне рецепторе и тамо делује као делимични агонист. На К опиоидни рецептор, бупренорфин има делимично агонистичке и снажно антагонистичке ефекте. Од свих опиоида, бупренорфин је активни састојак са најдужим трајањем деловања.

Чисти антагонисти

Чисти антагонисти имају компетитивни инхибиторни ефекат на све врсте опиоидних рецептора. Обично се користе за сузбијање опиоидних ефеката. Типична подручја примене су интоксикација, повлачење и прекид анестезије. Чисти антагонисти укључују налоксон и налтрексон.

Опиоиди са двоструким механизмом деловања

Двокомпонентни опиоиди укључују трамадол и тапентадол. Оба лека посредују у свом аналгетском дејству и као опиоди и као инхибитори поновног узимања норепинефрина. Пре- и постсинаптички пренос импулса бола у ЦНС пригушен је агонистичким ефектом на µ-опиоидни рецептор. Поред тога, инхибиција поновног узимања норепинефрина повећава концентрацију норепинефрина у синаптичком јазу. Као резултат, активирају се еферентни нервни путеви за ублажавање бола из ЦНС-а, а пренос импулса бола са периферије блокира се у кичменом задњем рогу. Упркос сличном профилу, трамадол и тапентадол показују разлике. Тапентадол има јачу аналгетичку моћ, слабији серотонергички ефекат и нижи потенцијал за интеракцију.

Шема нивоа СЗО

Шема од 3 корака Светске здравствене организације (СЗО) је глобално призната смерница у терапији болова од лекова. Препоручује концепт лечења заснованог на три нивоа са постепеном, циљаном ескалацијом различитих аналгетика. Нивои се могу повећавати један за другим, али се могу користити и у комбинацији једни с другима. Поред наведених лекова, могућа је комбинација са адјувансима, посебно из група антидепресива, неуролептика и / или антиконвулзива. Поред тога, сваку фазу треба допунити индивидуалним терапијским мерама оријентисаним на потребе као што су физиотерапија, технике опуштања или акупунктура.

У тренутним публикацијама листа лекова проширена је и на четврти ниво. То укључује инвазивне технике лечења које треба користити у случају неуспеха претходних медицинских мера.

Ниво 1: неопиоидни аналгетици

Лекови нивоа 1 садрже активне састојке из групе неопиоидних аналгетика или нестероидних антиинфламаторних лекова. Ту се посебно укључују:

  • Салицилати као што је ацетилсалицилна киселина
  • Деривати фенилоцтене киселине као што су диклофенак и индометацин
  • Деривати 2-фенилпропионске киселине као што су ибупрофен, кетопрофен и напроксен
  • Деривати 4-аминофенола као што је парацетамол
  • Пиразолони као што су метамизол и феназон
  • селективни инхибитори ЦОКС2 као што су целекоксиб и парекоксиб

Ниво 2: Опиоидни аналгетици ниске снаге

Ако је аналгетички ефекат неопиоидних лекова против болова неадекватан, могу се допунити или заменити средствима нивоа 2. Ниво 2 укључује опиоидне аналгетике ниске снаге, могуће у комбинацији са неопиоидним аналгетицима и / или помоћним средствима. Опиоидни аналгетици ниске снаге укључују:

  • Трамадол
  • Тилидин (плус налоксон)
  • Дихидрокодеин

Ниво 3: Моћни опиоидни аналгетици

Ако се чак и са активним састојцима нивоа 1 и 2 не може постићи задовољавајућа аналгезија, уследиће лекови наведени у нивоу 3. Укључују врло моћне опиоидне аналгетике, могуће у комбинацији са неопиоидним аналгетицима и / или помоћним средствима. Комбинација опиоидних аналгетика ниске и високе потенције се не препоручује због антагонистичких механизама деловања. Поред тога, такозвани плафонски ефекат могао би да се јави као засићење. Тада, упркос повећању дозе, не очекује се повећање потенције. Моћни опиоидни аналгетици релевантни за терапију су:

  • Бупренорфин
  • Фентанил
  • Хидроморфон
  • Левометхадоне
  • Морфијум
  • Оксикодон
  • Тапентадол

Све активне супстанце нивоа 3 подлежу Уредби о опојним дрогама. Неки високо потентни опиоидни аналгетици доступни су у различитим облицима примене. Поред орално ретардираних формулација, за основну терапију доступни су и трансдермални системи у облику такозваних фластера за бол. Постоје сублингвалне или букалне емајлиране таблете и пастиле, као и спрејеви за нос са активним састојцима који се могу брзо применити да би се зауставили врхови бола или пробој.

Ниво 4: даље инвазивне мере

Лековита аналгезија може се допунити појединачно даљим инвазивним мерама. Ту спадају, на пример, концепти терапије близу кичмене мождине у облику перидуралних, интратекалних и интравентрикуларних примена, као и компјутерски контролисани преносни или имплантирани систем пумпи са катетерима или коморама за убризгавање и луку. Периферна локална анестезија, ганглијски блокови или програмабилна ниско- и високофреквентна стимулација кичмене мождине користе се ређе.

!-- GDPR -->